瑞安市医保局打通意外伤害医保报销堵点

　　前不久，家住瑞安市汀田街道的李先生顺利报销了他在小区装修时不慎受伤导致的1万多元医疗费用，从第三方责任认定书的出具，到医保中心报销申请的受理，整个过程都比他预想的要便捷很多。流程高效的背后是瑞安市医保局聚焦意外伤害医保报销的难点、堵点，破解第三方责任不明确的意外伤害医疗费用报销难问题，不断提高群众医保服务满意度的生动实践。

　　据介绍，意外摔伤、交通碰伤、猫狗抓伤等第三方责任不明确的意外伤害医疗费用报销，由于事件责任划分困难、调解书存在主观性等诸多因素，长期以来一直是零星医保报销的难点和风险点，同时也是困扰着人民群众意外伤害医保报销的一大堵点。

　　“以前，在办理意外伤害医保报销过程中，我们经常碰到因为缺少关键的第三方责任认定书而影响报销进度，有时候这一耽搁就数周或是更长。”瑞安市医保中心相关负责人举了个例子，在乡镇街道，邻里间相互帮忙搬运物件比较常见，其间若发生意外扭伤或碰伤，就会涉及医疗费用报销划分的问题。按照要求，医保统筹基金只能报销医疗费用中扣除第三方支付后剩余部分中的部分金额，“事实上，往往大家都是沾亲带故的，难以开口，为此缺少关键的第三方责任认定书，从而导致相关医疗费用无法及时报销。”

　　意识到报销流程中存在的“梗阻”问题，去年底，瑞安市医保局与瑞安市人民法院、瑞安市司法局等有关部门积极沟通，设置专人对接，畅通沟通渠道，助力形成当地司法部门调解划分责任、人民法院司法确认“一条龙”服务，有效解决困扰群众的意外伤害报销难题。

　　与此同时，瑞安市医保局还制定《基本医疗保险意外伤害待遇支付经办规程》，在确保基金安全的情况下，全面推行承诺制，即由医生初步诊断、医院医保窗口进行详细询问调查核实，参保人签署承诺书后便能实时刷卡结算，进一步优化意外伤害医疗费用报销流程。截至2023年8月20日，今年瑞安各医院审核调查外伤案件4648件，其中直接刷卡结算4102件，极大程度减少了参保人报销等待“时间长”现象。

　　在流程监管上，根据《基本医疗保险意外伤害待遇支付经办规程》，瑞安市各医院、银行网点等医保代办点每周需上传意外伤害医保报销登记信息。瑞安市医保中心则会组织稽核内控，定期对数据进行随机抽查，对存疑件开展外伤调查，以确保意外伤害待遇支付。截至2023年8月20日，今年以来累计审核、调查外伤案件5454件，拒付648件，拒付医疗费用542万余元。